Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн  2018 оны 9 сарын 28-ны

 19 тоот тогтоолын нэгдүгээр хавсралт

ДААТГУУЛАГЧИЙГ УРЬДЧИЛАН СЭРГИЙЛЭХ, ЭРТ ИЛРҮҮЛЭХ ҮЗЛЭГ, ОНОШИЛГОО, ШИНЖИЛГЭЭНД ХАМРУУЛАХ ЖУРАМ

Нэг. Нийтлэг үндэслэл

1.1.Энэхүү журмын зорилго нь даатгуулагчийг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, оношилгоо, шинжилгээ (цаашид “урьдчилан сэргийлэх үзлэг” гэх)-нд түүний нас, хүйс, эрүүл мэндийн эрсдэлд үндэслэн тогтоосон товлолт хугацаанд хамруулах, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн зардлын төлбөрийг олгохтой холбоотой харилцааг зохицуулахад оршино.

1.2.Энэхүү журмыг урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хамрагдах даатгуулагч, урьдчилан сэргийлэх үзлэг хийхээр гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн байгууллага болон эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага дагаж мөрдөнө.

1.3.Эрүүл мэндийн байгууллага гэдэгт урьдчилан сэргийлэх үзлэг хийхээр сонгогдсон төрийн өмчийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагыг ойлгоно.

1.4.Даатгуулагчийн урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, оношилгоо, шинжилгээ нь хүний нас, хүйс, эрүүл мэндийн эрсдэлд үндэслэн өвчнийг эрт үед нь илрүүлэх, урьдчилан сэргийлэх товлол баталсан төрийн захиргааны төв байгууллагын бодлого, шийдвэртэй уялдана.

Хоёр. Урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн зохион байгуулалт

2.1.Урьдчилан сэргийлэх үзлэгийг Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн тогтоолоор баталсан “Урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн багц”-д заасан насны ангилал, үзлэг, оношилгоо, шинжилгээ, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн хэмжээг баримтлан, батлагдсан төсвийн хүрээнд зохион байгуулна.

2.2.Урьдчилан сэргийлэх үзлэгийг анхан шатны эрүүл мэндийн байгууллагаас эхлэн зохион байгуулж, хэрэгжүүлэх зарчим баримтална.

2.3.Даатгуулагчийг урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хамруулах үйл ажиллагааг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар, орон нутгийн эрүүл мэндийн даатгалын тасаг, аймаг, нийслэлийн эрүүл мэндийн газар, эрүүл мэндийн байгууллагууд хамтран зохион байгуулна.

2.4.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь урьдчилан сэргийлэх үзлэг хийх эрүүл мэндийн байгууллагыг даатгалын гэрээ бүхий эрүүл мэндийн байгууллагаас шууд сонгох болон шаардлагатай тохиолдолд Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн баталсан журмын дагуу сонгон шалгаруулна.

2.5.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь сонгогдсон төрийн өмчийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагатай даатгалын гэрээ байгуулна.

2.6.Урьдчилан сэргийлэх үзлэг хийх, хяналт тавих, зардлын төлбөр олгох үйл ажиллагаанд энэхүү журам болон даатгалын гэрээ, бусад холбогдох тушаал шийдвэрүүдийг дагаж мөрдөнө.

Гурав. Даатгуулагч урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хамрагдах

3.1.Даатгуулагч урьдчилан сэргийлэх үзлэгт журмын 2.1-т заасан товлолын дагуу хамрагдана.

3.2.Урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хамрагдахыг хүссэн даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлээ бүрэн төлсөн байна.

3.3.Даатгуулагч урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хамрагдахдаа иргэний үнэмлэх, амбулаторийн үзлэгийн карттай байна.

3.4.Даатгуулагч урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хамрагдахдаа өөрийн насны ангилалынбагцад хамрагдах бөгөөд тухайн насны ангилал дэд багцтай тохиолдолд зөвхөн нэгийг нь сонгоно.

3.5.Даатгуулагч урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хамрагдахдаа даатгалын гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн байгууллагаас харьяалал харгалзахгүй сонгож үйлчлүүлнэ.

3.6.Даатгуулагч урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хамрагдсан үзлэг, зөвлөгөө, оношилгоо, шинжилгээний хариу болон дүгнэлтийг эрүүл мэндийн байгууллагаас авна.

3.7.Даатгуулагч урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн талаарх мэдээллийг эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон урьдчилан сэргийлэхүзлэг хийхээр гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн байгууллагаас авна.

3.8. Эрүүл мэндийн даатгалын болон эрүүл мэндийн байгууллагын үйл ажиллагаа, тусламж, үйлчилгээний чанар, хүртээмжийн талаарх санал, хүсэлт, гомдлыг холбогдох байгууллагад гаргаж болно.

Дөрөв. Эрүүл мэндийн байгууллага даатгуулагчид урьдчилан сэргийлэх үзлэг хийх

4.1.Эрүүл мэндийн байгууллага нь даатгуулагчийн сонгосон багцын тусламж, үйлчилгээг холбогдох стандарт, удирдамжийг баримтлан нэмэлт төлбөргүй, харьяалал харгалзахгүй, чирэгдэлгүй үзүүлнэ.

4.2.Эрүүл мэндийн байгууллага нь урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хамрагдсан даатгуулагчийн мэдээллийг эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд үйлчилгээ үзүүлсэн тухайн цаг хугацаанд нь үнэн зөв, бүрэн бүртгэж, эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад мэдээлнэ.

4.3.Эрүүл мэндийн байгууллага нь урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн мэдээлэл, оношилгоо, шинжилгээний хариу болон дүгнэлтийг эрүүл мэндийн даатгалын цахим системээс нэг хувь хэвлэн, эрүүл мэндийн байгууллагын болон эмчийн тамга тэмдгээр баталгаажуулан даатгуулагчид заавал өгнө.

4.4.Эрүүл мэндийн байгууллага нь урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн зардлын төлбөрийн нэхэмжлэлийг гэрээнд заасан хугацаанд эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад ирүүлнэ.

4.5.Эрүүл мэндийн байгууллага нь урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн мэдээллийг ил тод, ойлгомжтой хэлбэрээр ханын самбар болон цахим хуудсанд байршуулан даатгуулагчийг үнэн зөв мэдээллээр хангана.

Тав. Урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн чанар, гүйцэтгэлд хяналт тавих, зардлын төлбөрийг олгох

5.1.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь даатгуулагчид үзүүлсэн урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн чанар, гүйцэтгэлд тогтмол хяналт тавина.

5.2.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хамрагдсан даатгуулагчдаас түүврийн аргаар сонгож, тусламж, үйлчилгээний чанарын талаарх мэдээллийг авч, хяналт тавина.

5.3.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хамрагдсан даатгуулагчийн зардлын мэдээллийг даатгуулагч бүрээр шалгаж, зардлын төлбөрийг гэрээнд заасан хугацаанд шилжүүлнэ.

5.4.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь урьдчилан сэргийлэхүзлэгийн талаарх мэдээллийг ил тод, ойлгомжтой хэлбэрээр байршуулж, цахим хуудас, олон нийтийн мэдээллийн хэрэгслээр сурталчилж даатгуулагчийг мэдээллээр хангана.

5.5.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь урьдчилан сэргийлэх үзлэг хийсэн эрүүл мэндийн байгууллагын талаар даатгуулагчаас ирүүлсэн хүсэлт, гомдлыг хүлээн авч шийдвэрлэнэ.

Зургаа. Бусад

6.1.Энэ журмыг зөрчсөн тохиолдолд буруутай байгууллага, албан тушаалтан, даатгуулагчид хууль тогтоомжийн дагуу хариуцлага хүлээлгэнэ.

6.2.Журамд тусгагдаагүй бусад асуудлыг холбогдох хууль, тогтоомжид нийцүүлэн даатгалын гэрээгээр зохицуулна.