/ЭМДҮЗ-ийн 2020 оны 07 дугаар тогтоолоор хүчингүй болсон/

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний

зөвлөлийн  2018 оны 06 дугаар

сарын 25-ны өдрийн 11 тоот тогтоолын

нэгдүгээр хавсралт

Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэх, хяналт тавих журам //ЭМДҮЗ-ийн 2018 оны 17-р тогтоолоор өөрчлөлт орсныг  тусгав/

Нэг.Нийтлэг үндэслэл

            1.1. Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ,шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн зардлын төлбөрийг нь эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэх, хяналт тавихтай холбоотой харилцааг энэхүү журмаар зохицуулна.

          1.2.Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн (цаашид “эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгсэл" гэх) зардлын төлбөрийг санхүүжүүлэхдээ Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн баталсан “Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээнд шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт" болон “Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний оношийн хамааралтай бүлгийн жагсаалт, өртгийн жин”-г баримтална./ЭМДҮЗ-ийн 2018 оны 17-р тогтоолоор өөрчлөлт орсныг  тусгав/

             1.3. Төрийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллага нь энэ журмын 1.2-т заасан эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн худалдан авалтыг Төрийн болон орон нутгийн өмчийн хөрөнгөөр бараа, ажил, үйлчилгээ худалдан авах тухай хуулийн дагуу зохион байгуулна.

1.4.Санхүү төсвийн, эрүүл мэндийн асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллага, эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон даатгуулагч нь эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн чанар, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас болон даатгуулагчаас төлөх төлбөрийн хэмжээ зэрэгт холбогдох хууль тогтоомжийн хүрээнд хяналт тавина.

1.5.Хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагын эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн худалдан авалтыг эрүүл мэндийн байгууллагын төлөөллийг оролцуулан Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага зохион байгуулна.

Хоер.Удирдлага зохион байгуулалт

2.1 Эрүүл мэндийн даатгалын асуудал хариуцсан төрийн захиргааны төв байгууллага нь эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн  жагсаалт, үнийг судлах, санал боловсруулах үүрэг бүхий байнгын бус ажиллагаатай ажлын хэсэг ажиллуулж болох бөгөөд ажлын хэсэг нь Эрүүл мэндийн, Санхүү төсвийн, Эрүүл мэндийн даатгалын асуудал хариуцсан байгууллага, эрүүл мэндийн байгууллага, даатгуулагчийн төлөөллөөс бүрдэнэ.

            2.2 Ажлын хэсэг нь дараах үүрэг хүлээнэ. Үүнд:

            2.2.1. Энэхүү журмаар зохицуулсан эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн жагсаалтыг өвчлөлийн байдал, даатгуулагчийн хэрэгцээ, эрүүл мэндийн даатгалын сангийн чадавхи, орлогын бүрэлдэхүүнтэй холбогдуулан шинэчлэх, өөрчлөлт оруулах санал боловсруулах;

          2.2.2. Эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн жишиг үнэ, даатгалын сангаас олгох хэмжээг хэрэглээний үнийн өөрчлөлт, инфляцийн түвшинтэй уялдуулан судалж, шинэчлэх санал боловсруулах, саналаа жил бүрийн 8 дугаар сарын 01-ний өдрийн дотор багтаан Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлд оруулах холбогдох газарт уламжлах; /ЭМДҮЗ-ийн 2018 оны 17-р тогтоолоор нэмэлт орсныг  тусгав/

          2.2.3. Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн хэмжээг судалгаа тооцооны үндсэн дээр шинэчлэх, санал боловсруулах;

         2.2.4. Эрүүл мэндийн байгууллагын даатгуулагчид үзүүлж буй тусламж, үйлчилгээний гүйцэтгэлд явцын үнэлгээ, тооцоо судалгаа хийж, дүгнэлт гаргах;

            2.3 Ажпын хэсэг нь 2.2.1-2.2.4-т заагдсан үйл ажиллагааны талаар дүгнэлт гарган, дараа жилийн төсвийн төсөл, төсөөлөл боловсруулахаас өмнө буюу хоёрдугаар улиралд багтаан Үндэсний зөвлөлөөр хэлэлцүүлэх, эрүүл мэндийн, санхүү төсвийн, нийгмийн хамгааллын асуудал хариуцсан төрийн захиргааны төв байгууллагад санал хүргүүлэн хамтран ажиллана.

Гурав. Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, протез,ортопедийн зардлын төлбөр

            3.1. Эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн худалдан авах тендер шалгаруулалт явуулах байгууллага нь “Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээнд шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт"-д заасан хэрэгслийн үнийн эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаартай уялдуулан тогтоосон хэрэгслийн дээд босго үнийг ([хэрэгслийн ЭМД-ын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаар]*4/3=[хэрэгслийн дээд босго үнэ]) хэтрүүлэхгүй байх зарчим баримталжхэтэрсэн тохиолдолд хэрэгслийн үнийг журмын 2.1-т заасан ажлын хэсгээр магадлуулан хянуулж, үндэслэлтэй бол Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлд оруулж болно./ЭМДҮЗ-ийн 2018 оны 17-р тогтоолоор өөрчлөн найруулсан/

            3.2. Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас эрүүл мэндийн байгууллагад олгох эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн төлбөрийн хэмжээ нь тухайн эрүүл мэндийн байгууллагын ханган нийлүүлэгч байгууллагатай байгуулсан худалдан авах гэрээнд заагдсан хэрэгслийн үнийн дүнгийн 75 хувь байх ба “Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээнд шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт"-д заасан эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаараас хэтрэхгүй байна./ЭМДҮЗ-ийн 2018 оны 17-р тогтоолоор өөрчлөн найруулсан/

              3.3. Даатгуулагчаас эрүүл мэндийн байгууллагад төлөх эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн төлбөрийн хэмжээ нь тухайн эрүүл мэндийн байгууллагын ханган нийлүүлэгч байгууллагатай байгуулсан худалдан авах гэрээнд заагдсан хэрэгслийн үнийн дүнгээс эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дүнг хассан зөрүүгээр тооцно./ЭМДҮЗ-ийн 2018 оны 17-р тогтоолоор өөрчлөн найруулсан/

            3.4. Эрүүл мэндийн байгууллагын үзүүлсэн өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн баталсан “Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний оношийн хамааралтай бүлгийн жагсаалт, өртгийн жин”-г үндэслэн Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлнө. /ЭМДҮЗ-ийн 2018 оны 17-р тогтоолоор өөрчлөн найруулсан/

            3.5.  Дараах тохиолдолд эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн үнийг даатгалын сангаас төлөхгүй. Үүнд:

3.5.1. Эрүүл мэндийн байгууллага нь техникийн үзүүлэлтийн шаардлага хангаагүй, баталгаагүй, чанаргүй эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопед хэрэглэсэн нь эрх бүхий байгууллагын шийдвэрээр нотлогдсон;

             3.5.2. Эмнэлгийн мэргэжилтний мэргэжлийн алдааны улмаас өндөр өртөгтэй эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийг дахин хэрэглэх шаардлагатай болсон нь эрх бүхий байгууллагын шийдвэрээр нотлогдсон.

                  3.5.3. Даатгуулагчийн буруутай үйл ажиллагаанаас болж өндөр өртөгтэй эмнэлгийн хэрэгсэл, протөз, ортопедийг дахин хэрэглэсэн тухай Эмчилгээний чанарын хяналтын комиссын шийдвэр гарсан;

              3.5.4. Эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийг нийлүүлэгч байгууллага нь техникийн үзүүлэлтийн шаардлага хангаагүй, баталгаагүй, чанаргүй эмнэлгийн хэрэгсэл, протөз, ортопедоор хангасан нь эрх бүхий байгууллагын шийдвэрээр нотлогдсон;

             3.5.5. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 4 дүгээр зүйлийн 4.4-т  заасан гадаадын иргэн, харьяалалгүй хүнд өндөр өртөгтэй тусламж, үйлчилгээг үзүүлсэн;

              3.5.6. Тухайн эмнэлгийн эмч, эмнэлгийн мэргэжилтнүүд даатгалын сангаас хөнгөлөлт үзүүлэх жагсаалтад багтсан эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийг нийлүүлсэнээс гадна өөр байгууллагаас эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийг  худалдан авахыг санал болгосон,  худалдсан;

                3.5.7. Хэрэв эрүүл мэндийн байгууллага эрүүл мэндийн даатгалын цахим системийн хяналтад хамрагдаагүй тохиолдолд.

Дөрөв. Эрүүл мэндийн байгууллагын хүлээх үүрэг

       4.1. Тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх эрүүл мэндийн байгууллага нь дараах үүргийг хүлээнэ. Үүнд:

              4.1.1. Төрийн болон орон нутгийн өмчийн хөрөнгөөр бараа, ажил үйлчилгээ худалдан авах тухай хуулийн дагуу тендөр зарлахдаа тухайн эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн танилцуулга, техникийн үзүүлэлт, чанарын баталгаажилт, үйлдвэрийн бар код, сери дугаар, түүнийг уншуулах боломжит нөхцөлийг хангах талаар тендерийн шалгуур үзүүлэлтэд тусгах бөгөөд сонгон шалгаруулалтад орж эрх авсан нийлүүлэгч компанитай гэрээ байгуулан техникийн үзүүлэлтийн шаардлага хангасан, баталгаатай чанартай эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийг худалдан авах, хэрэглэх;

             4.1.2. Эрүүл мэндийн байгууллагын тендерийн Үнэлгээний хорооны бүрэлдэхүүнд даатгалын байгууллагын төлөөллийг оролцуулах;

              4.1.3. Төрийн болон орон нутгийн өмчийн хөрөнгөөр бараа, ажил үйлчилгээ худалдан авах тухай хуулийн дагуу тендер шалгаруулалтын үр дүнд  гарсан үнийг албан тоотоор болон файлаар даатгалын байгууллагад тухай бүр ирүүлэх;

         4.1.4 Эрүүл мэндийн байгууллага нь өндөр өртөгтэй тусламж, үйлчилгээ,зайлшгүй шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн чанарт хяналт тавьж, тусламж, үйлчилгээний тасралтгүй байдлыг ханган ажиллах;

              4.1.5 Эрүүл мэндийн байгууллага нь эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн  үнийн төлбөрийн нэхэмжлэлийг “Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх, худалдан авах гэрээ’’-нд заасан хугацаанд  даатгалын байгууллагад ирүүлэх;

             4.1.6. Эрүүл мэндийн байгууллага нь эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн  үнийг даатгалын байгууллагаас нэхэмжлэхдээ дараах баримт бичгийг бүрдүүлэх;

а. Тухайн оношилгоо, эмчилгээ, мэс засал хийлгэсэн даатгуулагчийн өвчний түүх;

                б. Энэ журмын 5.1.2-д заасан тэмдэглэл хүснэгтийн дагуу гаргасан мэдээлэл;

в. Эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн үнийн даатгуулагчийн өөрөө хариуцан төлсөн төлбөрийн баримтын нэг хувь;

4.1.7. Тухайн оношилгоо, эмчилгээ,мэс засалд хэрэглэсэн эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн үйлдвэрийн бар код, сери дугаарыг энэ журмын 5.1.2-д заасан тэмдэглэл хүснэгтэд бичих буюу наах, хүснэгтийг бүрэн бөглөж, даатгуулагчаар эсвэл асран хамгаалагчаар гарын үсэг зуруулсан байх;

4.1.8. Эрүүл мэндийн байгууллага нь тендерт шалгарсан нийлүүлэгч байгууллагын нэр, эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн танилцуулга, техникийн үзүүлэлт, чанарын баталгаажилт, түүний эрүүл мэндийн даатгалын сангаас болон даатгуулагчийн хариуцан төлөх төлберийн хэмжээ зэргийг ил тод, даатгуулагчдад ойлгомжтой хэлбэрээр байршуулан даатгуулагчдыг мэдээллээр хангах:

4.1.9. Эрүүл мэндийн байгууллага нь энэ журмын 1.2-т заасан хэмжээнээс бага үнээр эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийг нийлүүлэгч байгууллагаас авсан бол тухайн үнээр тооцож, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас нэхэмжилнэ.

4.1.10. Эрүүл мэндийн байгууллага нь уг тусламж, үйлчилгээний талаарх санал, хүсэлтээ холбогдох газарт уламжлах, шийдвэрлүүлэх;

4.1.11. Энэхүү журмаар зохицуулсан заалтаас бусад нэмэлт төлбөрийг даатгуулагчаас авахыг хориглох;

         4.1.12. Зайлшгүй шаардлагаар бусад эрүүл мэндийн байгууллагаас шилжин ирсэн даатгуулагчид болон албан ёсны дуудлагаар эрүүл мэндийн байгууллагад очиж даатгуулагчид өндөр өртөгтэй тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн эрх бүхий эрүүл мэндийн байгууллага нь өндөр өртөгтэй тусламж үйлчилгээ, эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез ортопедийн хэрэгслийн зардлыг энэ журмын 4.1.6 /б/, 4.1.6 /в/-д заасан баримт бичиг, тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн тухай батлагдсан маягт болон эмнэлгийн яаралтай хуудасны хамт нэхэмжилнэ. /ЭМДҮЗ-ийн 2018 оны 17-р тогтоолоор өөрчлөн найруулсан/

            4.2. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын цахимсистемийн хяналтын тогтолцоон дээр тулгуурлан цахимаар хяналт тавих нөхцлийг бүрдүүлэн, технологийн бэлэн байдлыг ханган ажиллана.

Тав. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын хүлээх үүрэг

1. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага /цаашид “Даатгалын байгууллага” гэх/дараах үүрэг хүлээнэ. Үүнд:

5.1.1 “Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх, худалдан авах гэрээ" байгуулсан эрүүл мэндийн байгууллагын өндөр өртөгтэй зарим мэс заслын тусламж, үйлчилгээнд хэрэглэсэн эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн  зардлыг олгохдоо  тухайн сарын санхүүжилтийн 80 хүртэлх хувийг  урьдчилан  олгож болох бөгөөд  энэ журмын 4.1.6-д заасан баримт бичгийг хянан шалгасны үндсэн дээр гүйцэтгэлээр тооцон батлагдсан төсвийн хүрээнд санхүүжүүлэх;

5.1.2 "Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжих өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ,шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн тухай тэмдэглэл хүснэгт"-ийн загварыг батлах;

 5.1.3 Эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн үнийн төлбөрийн санхүүжилтийг энэ журам болон дараах эрх зүйн акт, баримт бичгийг үндэслэн олгох; Үүнд:

                        а. Энэ журмын 1.2-т заасан эрүүл мэндийн даатгалын сангаас олгох хэмжээ;

б. Эрүүл мэндийн байгууллагаас ирүүлсэн энэ журмын 4.1.5-д заасан баримт бичиг;

в. Шилэн дансны тухай хуулийн дагуу худалдан авсан эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн талаарх эрүүл мэндийн байгууллагын гаргасан мэдээлэл.

5.1.4 Эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн үйлдвэрийн бар код, сери дугаар, мэдээллийн сан, хяналтын програм хангамж, даатгуулагчийн мэдээлэл, эрүүл мэндийн байгууллагын анхан шатны баримт бичиг, “Бараа, ажил, үйлчилгээ худалдан авах” гэрээний үнэ,даатгуулагчийн төлөх төлбөрийн хэмжээнд хяналт тавих,зөрчил гарахаас урьдчилан сэргийлэх, илэрсэн зөрчлийг арилгах, даатгуулагчийн гомдлыг барагдуулж хохиролгүй болгох зэрэг хууль тогтоомжийн дагуу арга хэмжээ авч хэрэгжүүлэх;

            5.1.5 Энэ журмын 4.1.1-д заасан худалдан авалтын талаарх мэдээлэл (тендер зарлах үйл явц, үнэлгээний хорооны шийдвэр, тендерт шалгарсан байгууллагын нэр, танилцуулга, уг байгууллагаас нийлүүлэх эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн нэр, үнийн мэдээлэл)-ийг Шилэн дансны хуулийн дагуу тухайн эрүүл мэндийн байгууллагын цахим хуудаснаас авах;

5.1.6  Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ,шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн төлбөрийг Нийгмийн халамжийн сангаас даатгуулагчид давхардуулан олгохгүй байх талаар Нийгмийн халамж, үйлчилгээний газартай хамтран ажиллах, мэдээлэл солилцох;

Зургаа. Хариуцлага

6.1 Энэ журам болон “Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх, худалдан авах гэрээ”-гээр хүлээсэн үүргээ биелүүлээгүй,  даатгуулагчаас илүү төлбөр авсан, даатгуулагчид чанар, техникийн үзүүлэлтийн шаардлага хангаагүй эмнэлгийн хэрэгсэл, протөз,  ортопед нийлүүлсэн, хэрэглэсэн, хуурамч баримт бичиг бүрдүүлж эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжилт авсан нь нотлогдсон тохиолдолд тухайн албан тушаалтан, байгууллага, иргэнд холбогдох хууль тогтоомжийн дагуу хариуцлага хүлээлгэнэ.

6.2. Хэрвээ тухайн иргэн эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын болон нийгмийн халамжийн сангаас давхардуулан авсан нь тогтоогдвол тухайн иргэнээр хохирлыг уг санд буцаан төлүүлнэ.

--- o O o ---