Эрүүл мэндийн сайдын 2018

оны 12 сарын 07-ны өдрийн А/504 дугаар

тушаалын 2 дугаар хавсралт

Амьд донорын зөвшөөрлийн хуудас

.................................................. овогтой ............................................миний бие өөрийн сайн дураар иргэн .....................................  овогтой .......................................  /реципиентийн овог, нэрийг бичнэ./................................................./эд, эрхтний нэрийг бичнэ/-ний амь нас, эрүүл мэндийг сайжруулах  донорын буянт  үйлсэд зориулан эрхтнээ өгөхийг зөвшөөрсөн болно.

1. Миний бие эс, эд, эрхтнээ донороор өгөх үед /цус алдах, цөсний зам гэмтэх, зэргэлдээх эрхтэн гэмтэх, амьдралын чухал эрхтний гэмтэл гэх мэт/ болон өгсний дараа /эрхтэн болон судасны залгалт тавигдах, цус алдах, гялтантас, цөсний зам нарийсах, цөсний зам бөглөрөх, бөөр, шээлүүр гэмтэх,  амьдралын чухал эрхтний  дутагдал, халдвар гэх мэт/ гарч болох алив нэгэн эрсдэл, хүндрэлийг бүрэн ойлгож байна.
2. Би эс, эд, эрхтнээ өгсний хариуд хүлээн авсан реципиент болон түүний ах, дүү, төрөл төрөгсөд, эмчилгээ хийж буй эмнэлгийн байгууллага, эмч ажилтнуудын өмнө хууль, эрх зүй, эд материалын хувьд ямар нэгэн гомдол, санал, маргаангүй болно.
3. Би эс, эд, эрхтнээ үнэ төлбөргүй  өгч байна.

Эс, эд, эрхтнээ өгөхийг зөвшөөрсөн:

Овог...............................................................Нэр..............................................................

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг .....................он...............сар............өдөр..............цаг...............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа хаяг.......................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Гэр бүлийн гишүүн 1. /Донорын эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог...............................................................Нэр..............................................................

Донорын ямар хамаатан болохыг бичнэ /....................................................../

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг .....................он...............сар............өдөр..............цаг...............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа аяг..............................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Гэр бүлийн гишүүн 2. /Донорын эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог...............................................................Нэр..............................................................

Донорын ямар хамаатан болохыг бичнэ /....................................................../

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг .....................он...............сар............өдөр..............цаг...............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа хаяг...........................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Эмнэлгийн нэр.........................................................

Эмнэлгийн дарга............................................................../............................................../

Эрхтэн шилжүүлэн суулгах багийн ахлагч ............................................./................................/

Эмчлэгч эмч....................................................../.........................................................../

ооОоо