Эрүүл мэндийн сайдын

                                            2018 оны 12 сарын 07-ны өдрийн

                                                         А/504 дугаар тушаалын 3 дугаар

хавсралт

Амьгүй донорын гэр бүлийн гишүүний зөвшөөрлийн хуудас

............................................... овогтой .................................................нь ....................................... тархины эргэшгүй өөрчлөлт орсны улмаас ............................... эмнэлэгт нас барсан тул түүний ............................................... /эрхтний нэрийг бичнэ/-г бусдын амь насыг аврах, эрүүл мэндийг сайжруулах донорын  буянт үйлсэд  зориулан хандивлахыг зөвшөөрсөн болно.

Гэр бүлийн гишүүн 1. /Донорын эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог...........................................................   Нэр..............................................................

Донорын ямар хамаатан болохыг бичнэ /....................................................../

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг .....................он...............сар............өдөр..............цаг...............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа аяг..............................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Гэр бүлийн гишүүн 2. /Донорын эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог............................................................   Нэр..............................................................

Донорын ямар хамаатан болохыг бичнэ /....................................................../

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг .....................он...............сар............өдөр..............цаг...............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа хаяг...........................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Гэр бүлийн гишүүн 3. /Донорын эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог............................................................   Нэр..............................................................

Донорын ямар хамаатан болохыг бичнэ /....................................................../

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг .....................он...............сар............өдөр..............цаг...............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа хаяг...........................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Эмнэлгийн нэр.........................................................

Тархины үхэл тодорхойлох багийн ахлагч............................................................../.................................................../

Эрчимт эмчилгээний тасгийн эрхлэгч ............................................................../.................................................../

Эмчлэгч эмч............................................................../....................................................../

Зохицуулагчийн нэр................................................../.................................................../