Эрүүл мэндийн сайдын

                                                              2018 оны 12 сарын 07-ны өдрийн      

                                                         А/504 дугаар тушаалын 4 дүгээр

хавсралт

Реципиентийн зөвшөөрлийн хуудас

................................................... овогтой ............................................миний бие өөрийн сайн дураар иргэн .........................................  овогтой ......................................... /донорын  овог, нэрийг бичнэ./................................................./ эд, эрхтний нэрийг бичнэ/-ний  өөрийн  амь нас, эрүүл мэндийг сайжруулах зорилгоор шилжүүлэн суулгахыг зөвшөөрсөн болно.

1.Миний бие бусдын  эс, эд, эрхтнийг   донороор шилжүүлэн суулгах  үед  /цус алдах, цөсний зам гэмтэх, зэргэлдээх эрхтэн гэмтэх, амьдралын чухал эрхтний гэмтэл гэх мэт/ болон өгсний дараа /эрхтэн болон судасны залгалт тавигдах, цус алдах, гялтантас, цөсний зам нарийсах, цөсний зам бөглөрөх, бөөр, шээлүүр гэмтэх,амьдралын чухал эрхтний дутагдал, халдвар гэх мэт/ гарч болох алив нэгэн эрсдэл, хүндрэлийг бүрэн ойлгож байна.

2.Эс, эд, эрхтэн шилжүүлэн  суулгасны дараа  донор болон  түүний ах, дүү, төрөл төрөгсөд, эмчилгээ хийж буй эмнэлгийн  байгууллага, эмч ажилтнуудын өмнө хууль, эрх зүй, эд материалын хувьд ямар нэгэн гомдол, санал, маргаангүй болно.

Бусдын  эс, эд, эрхтнийг шилжүүлэн суулгахыг  зөвшөөрсөн:

Овог...............................................................Нэр..............................................................

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг .....................он...............сар............өдөр..............цаг...............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа хаяг.....................................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Гэр бүлийн гишүүн 1. /Реципиентийн  эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог...............................................................Нэр..............................................................

Реципиентийн  ямар хамаатан болохыг бичнэ /....................................................../

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг .....................он...............сар............өдөр..............цаг...............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа хаяг..........................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Гэр бүлийн гишүүн 2. / Реципиентийн эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог...............................................................Нэр.............................................................

Реципиентийн  ямар хамаатан болохыг бичнэ /....................................................../

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг .....................он...............сар............өдөр..............цаг...............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа хаяг....................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Эмнэлгийн нэр.........................................................

Эмнэлгийн дарга................................................................/.................................................../

Эрхтэн шилжүүлэн суулгах багийн ахлагч ............................................./................................/

Эмчлэгч эмч............................................................../...................................................../

ооОоо