- Нүүр
- Сайдын тушаал
- Тархины үхэлтэй донороос эс, эд, эрхтэн авсан тухай тэмдэглэл хөтлөх маягт
Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны
04 сарын 09-ны өдрийн А/164 дугаар
тушаалын 4 дүгээр хавсралт
Тархины үхэлтэй донороос эс, эд, эрхтэн авсан тухай тэмдэглэл хөтлөх маягт
Эмнэлгийн нэр: ....................................
Өвчний түүхийн № .................................
Донорын эцэг/эх/-ийн нэр ....................................... Нэр.............................................
Хүйс: Эрэгтэй, эмэгтэй /зур/ Нас:...............
Онош: ...............................................................................................................................
............................................................................................................................................
Донор болгон авахаар төлөвлөж байгаа эс, эд, эрхтний нэр, тоо ширхэг,байрлал:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Тархины үхэл тодорхойлох сорилын дүгнэлт: ..............................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Тархины үхэл тодорхойлсон огноо: .............он.......сар......өдөр......цаг.....минут
Мэс заслын нэр:................................................................................................................
............................................................................................................................................
Клиникийн оношийн үндэслэл: .......................................................................................
............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Мэс заслын өмнө хийгдсэн шинжилгээ:.........................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Донороос эд,эрхтэн авах мэс заслын төлөвлөгөө: .........................................................
...............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Мэс засал эхэлсэн.......он..........сар.......өдөр......цаг.........минут
Мэс засал үргэлжилсэн ...............цаг...........минут
Мэс заслын бичлэг: ........................................................................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Мэс заслын бэлтгэл, гарч болох хүндрэл, түүнээс сэргийлэх ......................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Мэс заслын үед авсан эс, эдийн болон бусад шинжилгээ:............................................
............................................................................................................................................
Мэс заслын дараах онош: ...............................................................................................
............................................................................................................................................
Донороос эс, эд, эрхтэн авах мэс засалд оролцсон эмч нарын мэдээлэл:
Мэс засал хийсэн эмч: Сувилагч:
1................................................ 1.............................................................
2................................................ 2.............................................................
3................................................ 3.............................................................
Мэдээгүйжүүлэгч эмч: Сувилагч:
1................................................. 1.............................................................
Донорын эс, эд, эрхтэнг хүлээлцсэн тэмдэглэл:
Хүлээлгэн өгсөн донорын эс, эд, эрхтний нэр, тоо ширхэг, бүтэн болон хэсэгчилсэн байдал:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Донорын эс, эд, эрхтнийг хүлээлгэн өгсөн............он.......сар.....өдөр......цаг......минут
Донорын эс, эд, эрхтний битүүмжлэл, хадгалалтын байдал /сав, уут, уусмал/:..........
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Эс, эд, эрхтнийг хадгалах зориулалтын савны битүүмжлэл, лацны сери дугаар:......
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Хүлээлгэн өгсөн эмчийн нэр, албан тушаал, тасаг, нэгж, эмнэлэг: ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Хүлээн авсан эмчийн нэр, албан тушаал, тасаг, нэгж, эмнэлэг:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Донорын эс, эд, эрхтэнг хүлээлцэх үйл ажиллагаанд хяналт тавьсан донор эмнэлгийн эмчилгээ
эрхэлсэн орлогч дарга: /Овог нэр, байгууллагын тамга/
............................................................................................................................................
--оОо--
Текст томруулах
A
A
A