Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны

04 сарын 09-ны өдрийн А/164 дугаар

тушаалын 4 дүгээр хавсралт

Тархины үхэлтэй донороос эс, эд, эрхтэн авсан тухай тэмдэглэл хөтлөх маягт

Эмнэлгийн нэр: ....................................

Өвчний түүхийн № .................................

Донорын  эцэг/эх/-ийн нэр .......................................  Нэр.............................................

                             Хүйс: Эрэгтэй, эмэгтэй  /зур/                       Нас:...............

Онош: ...............................................................................................................................

............................................................................................................................................

Донор  болгон авахаар төлөвлөж байгаа  эс, эд, эрхтний нэр, тоо ширхэг,байрлал:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Тархины үхэл тодорхойлох сорилын дүгнэлт: ..............................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Тархины үхэл тодорхойлсон огноо: .............он.......сар......өдөр......цаг.....минут

Мэс заслын нэр:................................................................................................................

............................................................................................................................................

Клиникийн оношийн үндэслэл:  .......................................................................................

............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Мэс  заслын өмнө хийгдсэн шинжилгээ:.........................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Донороос  эд,эрхтэн  авах мэс заслын төлөвлөгөө: .........................................................

...............................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Мэс засал эхэлсэн.......он..........сар.......өдөр......цаг.........минут

Мэс засал үргэлжилсэн ...............цаг...........минут

Мэс  заслын бичлэг: ........................................................................................................

...........................................................................................................................................

............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Мэс заслын бэлтгэл, гарч болох хүндрэл, түүнээс сэргийлэх ......................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Мэс заслын үед авсан эс, эдийн болон бусад шинжилгээ:............................................

............................................................................................................................................

Мэс заслын дараах онош: ...............................................................................................

............................................................................................................................................

Донороос  эс, эд, эрхтэн авах мэс засалд оролцсон эмч нарын мэдээлэл:

Мэс засал хийсэн эмч:                                       Сувилагч:

1................................................                           1.............................................................

2................................................                           2.............................................................

3................................................                           3.............................................................

Мэдээгүйжүүлэгч эмч:                                        Сувилагч:

1.................................................                          1.............................................................

Донорын  эс,  эд, эрхтэнг  хүлээлцсэн  тэмдэглэл:

Хүлээлгэн  өгсөн  донорын эс, эд, эрхтний нэр, тоо ширхэг, бүтэн  болон хэсэгчилсэн байдал:

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Донорын эс, эд, эрхтнийг  хүлээлгэн өгсөн............он.......сар.....өдөр......цаг......минут

Донорын эс, эд, эрхтний битүүмжлэл, хадгалалтын байдал /сав, уут, уусмал/:..........

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Эс, эд, эрхтнийг хадгалах зориулалтын савны битүүмжлэл, лацны сери дугаар:......

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Хүлээлгэн өгсөн  эмчийн  нэр, албан тушаал, тасаг, нэгж, эмнэлэг: ............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Хүлээн авсан эмчийн  нэр, албан тушаал, тасаг, нэгж, эмнэлэг:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Донорын  эс, эд, эрхтэнг хүлээлцэх үйл ажиллагаанд хяналт тавьсан донор эмнэлгийн эмчилгээ

эрхэлсэн орлогч дарга:  /Овог  нэр, байгууллагын тамга/

............................................................................................................................................

--оОо--