1.Хүсэлт гаргагчийн эрх бүхий болох тухай мэдээлэл

Монгол улсад бүртгэлтэй иргэн эсвэл хуулийн этгээд мөн эсэх

☐Тийм ☐ Үгүй

Монгол улсын хуулийн дагуу татвар, хураамж, төлбөр төлсөн эсэх

☐Тийм ☐ Үгүй

Сүүлийн 3 жилийн хугацаанд мэргэжлийн үйл ажиллагаанд алдаа гаргасныг шүүх, эрх бүхий байгууллага тогтоосон эсэх

☐Тийм ☐ Үгүй

Сүүлийн 3 жилийн авилгын, залилан мэхлэх, зохиомол тохиролцоо хийх, айлган сүрдүүлэх үйлдлийн аль нэгэнд холбогдсоныг хуульд заасны дагуу шүүх, эрх бүхий байгууллага тогтоосон эсэх

☐Тийм ☐ Үгүй

Төлбөрийн чадвартай эсэх

☐Тийм ☐ Үгүй

Бүтээгдэхүүний дээж ирүүлсэн эсэх

☐Тийм ☐ Үгүй

Энэхүү маягтын дагуу миний/бидний өгсөн мэдээлэл, дагалдах баримт бичгүүд үнэн зөв болно;

Харилцаа холбооны зохицуулах хорооны заасан дүрэм журам, бодлого, зохицуулалт, стандартыг би (бид) мөрдөнө;

Харилцаа холбооны зохицуулах хороог өргөдөлд хавсаргасан баримт бичгийн талаар сорилтын лаборатори, үйлдвэрлэгч, баталгаажуулалтын байгууллагаас тодруулахыг би (бид) зөвшөөрч байна.

Иргэн бол:

☐ Өөрийн биеэр

☐ Итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч

Хуулийн этгээд бол хуулийн этгээдийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч:

☐ Удирдах ажилтан

☐ Холбогдох ажилтан

2.Хүсэлт гаргагчийн ерөнхий мэдээлэл

Өргөдөл гаргагчийн нэр

Улсын бүртгэлд бүртгүүлсэн аж ахуйн нэгж, байгууллагын нэрийг кирилл үсгээр бичнэ.

☐ Улсын бүртгэлийн гэрчилгээний хуулбар.

Өргөдөл гаргагч нь иргэн бол

☐ Иргэний үнэмлэхийн хуулбар

Ажлын байрны хаяг

Аймаг/хот

Зип код

Дүүрэг/ Баг, хороо

Утас:

Гудамж, байр хаалганы дугаар

Имэйл:

Шуудан хүлээн авах хаяг /Үйл ажиллагаа явуулах хаягтай ижил бол бөглөхгүй/

Шуудангийн хаяг

Холбоо барих хүний мэдээлэл

Албан тушаал

Овог, Нэр

Утас

Факс

И-Мэйл

3.Тоног төхөөрөмжийн мэдээлэл

3.1

Тоног төхөөрөмжийн нэр

3.2

Загвар

3.3

Үйлдвэрлэгчийн нэр

3.4

Харилцах хүний нэр

3.5

Утас

3.6

И-мэйл

3.7

Төрөл (гар утас г.м)

3.8

Дэмжиж ажиллах технологи GSM/LTE/BT г.м)

3.9

Үйлдвэрлэсэн улс

3.10

Үйлдвэрлэгчийн хаяг

3.11

Тоног төхөөрөмжийн товч танилцуулга

3.12

Программ хангамжийн хувилбар

3.13

Техник хангамжийн хувилбар

3.14

Санал

4.Тоног төхөөрөмжийн техникийн үзүүлэлт

№

Үзүүлэлт

Хэмжээ

4.1

Хэрэглээ зориулалт

4.2

Ажиллах давтамжийн зурвас (МГц)

4.3

Гаралтын чадал (мВт)

4.4

Модуляцын төрөл (AM, FM, OFDM г.м)

4.5

Сувгийн зай

4.6

Антенны өсгөлт (мВт)

4.7

Антенны төрөл

4.8

Холбох кабелийн төрөл

5.Мөрдөх стандартууд

№

Стандартын төрөл

Мөрдөх стандарт

Сорилтын дүнгийн огноо

Сорилтын дүнгийн дугаар

5.1

Эрүүл мэнд, аюулгүй ажиллагаа

5.2

Цахилгаан соронзон зохицоо

5.3

Радио спектр

5.4

Бусад

 6.Бүрдүүлэх баримт бичиг

6.1

Албан бичиг

6.2

Үйлдвэрлэгч, нийлүүлэгчийн тохирлын мэдэгдэл

6.3

Итгэмжлэгдсэн лабораторийн сорилтын дүнгүүд

6.3.1

Эрүүл мэнд, аюулгүй ажиллагаа

6.3.2

Цахилгаан соронзон зохицоо

6.3.3

Радио спектр

6.4

Ашиглалтын танилцуулга, тохиргоо хийх заавар

6.5

Зураг: гадаад, дотоод

6.6

Хэрэглэгчийн гарын авлага: Англи эсвэл Монгол хэл дээр

6.7

Техникийн үзүүлэлт

6.8

Шаардлагатай тохиолдолд өргөдөл гаргагчаас нэмэлт мэдээлэл, бүтээгдэхүүний дээж гаргуулна