Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2019 оны

19 дүгээр тогтоолын нэгдүгээр хавсралт

МАГАДЛАН ИТГЭМЖЛЭГДСЭН СПОРТЫН КЛУБТ ИДЭВХТЭЙ ХӨДӨЛГӨӨН, СПОРТООР ХИЧЭЭЛЛЭХ ҮЙЛЧИЛГЭЭНД

ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН САНГААС УРАМШУУЛАЛ ОЛГОХ ЖУРАМ

Нэг.Нийтлэг үндэслэл

1.1.Энэхүү журмын зорилго нь даатгалын гэрээ бүхий магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клуб /цаашид “спортын клуб” гэх/-т идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээ /цаашид “үйлчилгээ” гэх/-нд хамрагдсан даатгуулагчид эрүүл мэндийн даатгалын сан /цаашид “даатгалын сан” гэх/-аас урамшуулал олгох харилцааг зохицуулахад оршино.

1.2.Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 6 дугаар зүйлийн 6.1.1-6.1.4, 6.1.9, 6.1.12-т заасан даатгуулагч /цаашид “даатгуулагч” гэх/ нь нэг удаадаа 1 цагаас доошгүй хугацаагаар, 3 сарын турш 24-өөс доошгүй удаа спортын клубын үйлчилгээнд хамрагдсан тохиолдолд энэхүү урамшуулал авах эрх үүснэ.

1.3.Даатгалын сангаас урамшуулал олгох “Магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клубт идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээний жагсаалт”-ыг эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.9.8 дахь хэсэгт заасны дагуу холбогдох төрийн захиргааны төв байгууллагын саналыг үндэслэн Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөл батална.

1.4.“Магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клубт идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээний жагсаалт”-д багтсан үйлчилгээний төрөл /цаашид “үйлчилгээний төрөл” гэх/-д оюун ухааны хөгжлийг дэмжсэн спорт, олимпын болон тэмцээн уралдаанд оролцоход зориулагдсан үйлчилгээний төрөл хамаарахгүй.

Хоёр.Даатгуулагчийн эрх, үүрэг.

2.1.Даатгуулагч нь дараах эрхтэй байна.

2.1.1.Спортын клубт харьяалал харгалзахгүй үйлчлүүлэх, чанартай, аюулгүй, тэгш, хүртээмжтэй үйлчилгээ авах;

2.1.2.Эрүүл мэндийн даатгалын цахим хуудсаар дамжуулан спортын клубын мэдээлэл, үйлчилгээний жагсаалт, цагийн хуваарьтай танилцах, спортын клубыг сонгож бие бялдарын хөгжил, чийрэгжилтийн түвшин тогтоох сорилд цаг авах;

2.1.3.Энэ журмын 1.3-т заасан үйлчилгээний жагсаалтаас аль нэгийг сонгон үйлчлүүлэх, хэрэв сонгосон үйлчилгээний төрөл нь өөрийн эрүүл мэндэд нь сөрөг нөлөө үзүүлж, өөрчлөх шаардлага үүсвэл тухайн спортын клубын эмчийн заалтаар өөрчилж болно.

2.1.4.Спортын клубт төлсөн НӨАТУС бүхий төлбөрийн баримтыг тухайн спортын клубээс гаргуулах;

2.1.5.Энэ журмын 1.2-т заасан эрх үүссэн тохиолдолд даатгалын сангаас урамшууллын зардлыг авах;

2.1.6.Спортын клубын үйлчилгээ болон эрүүл мэндийн даатгалын талаар холбогдох байгууллагуудаас мэдээлэл авах;

2.1.7.Хууль, журам, заавар зөрчсөн, чанарын шаардлага хангаагүй үйлчилгээг үзүүлсэн, НӨАТУС бүхий баримт олгоогүй зэрэг зөрчил гаргасан спортын клубын талаар эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон холбогдох хяналтын байгууллагад гомдол гаргах.

2.2.Даатгуулагч нь дараах үүрэгтэй байна.

2.2.1.Спортын клубт өөрийн бие бялдарын хөгжил, чийрэгжилтийн түвшин тогтоох сорил өгч, биеийн тамирын арга зүйч-багш, дасгалжуулагч, эмчийн заасан хөтөлбөр, зааврын дагуу үйлчилгээнд бүрэн хамрагдах, үр дүнг тооцуулах;

2.2.2.Спортын клубын үйлчилгээнд хамрагдахын өмнө өөрийн холбогдох мэдээллийг үнэн зөв мэдээлэх, бүртгүүлэх;

2.2.3.Үйлчлүүлэх бүртээ тухайн өдрийн эхэлсэн болон дууссан цагаа эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд хурууны хээ уншигч төхөөрөмжөөр бүртгүүлэх;

2.2.4.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, спортын клубын хууль ёсны шаардлагыг биелүүлэх.

Гурав.Спортын клубын эрх, үүрэг

3.1.Спортын клуб нь дараах эрхтэй байна.

3.1.1.Энэ журам болон эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай байгуулсан гэрээний заалт, эрх, үүргийг хэрэгжүүлэхтэй холбоотой асуудлаар санал, хүсэлт гаргах;

3.1.2.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын ажилтнуудын ёс зүй, харьцаа хандлагын талаар гомдол гаргах;

3.1.3.Даатгуулагчид хууль ёсны шаардлага тавих.

3.2.Спортын клуб нь дараах үүрэгтэй байна.

3.2.1.Энэхүү журам, хүчин төгөлдөр мөрдөгдөж буй холбогдох хууль, тогтоомж, стандартыг баримтлан даатгуулагчийн өвчний онош, нас, хүйс, эрүүл мэндийн эрсдэлд үндэслэн хөтөлбөр, заавар боловсруулан баталгаажуулж, харъяалал харгалзахгүй, чанартай, аюулгүй, тэгш, хүртээмжтэй үйлчилгээг үзүүлэх;

 3.2.2.Даатгуулагчид үйлчилгээ үзүүлж эхлэхийн өмнө болон дууссаны дараа бие бялдарын хөгжил, чийрэгжилтийн түвшин тогтоох сорил авах, мэргэжил арга зүйгээр хангах, үр дүнг үнэн зөв тооцож ажиллах;

3.2.3.Мэдээллийн технологийн бэлэн байдлыг хангах, эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд холбогдож, өөрийн байгууллагын болон даатгуулагчийн холбогдох мэдээллийг үнэн зөв, бүрэн оруулах, даатгалын байгууллагад илгээх;

3.2.4.Даатгуулагчид үйлчилгээ үзүүлэх бүртээ тухайн өдрийн эхэлсэн болон дууссан цагийг эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд холбогдсон хурууны хээ уншигч төхөөрөмжөөр бүртгэх;

3.2.5.Даатгуулагчид тухайн үйлчилгээнд төлсөн төлбөрийн НӨАТУС бүхий баримтыг олгох;

3.2.6.Үйлчилгээнд хамрагдаж, даатгалын сангаас урамшуулал авах эрх үүссэн даатгуулагчийн мэдээллийг цахим хэлбэрээр хөтөлж, хадгалах;

3.2.7.Өөрийн хаяг, байршил, талбайн хэмжээ, хүний нөөц, тоног төхөөрөмж, үйлчилгээний чиглэл, төлбөрийн талаар үнэн зөв мэдүүлэх, өөрчлөлт орсон тохиолдол бүрт албан бичгээр ажлын 10 хоногийн дотор эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад мэдэгдэх;

3.2.8.Зохион байгуулж буй үйл ажиллагаа, үйлчилгээний чиглэл, төлбөрийн талаарх мэдээллийг ил тод, ойлгомжтой хэлбэрээр цахим хуудас болон мэдээллийн самбарт байршуулж, даатгуулагчийг үнэн зөв мэдээллээр хангах;

3.2.9.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай хамтран эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлыг сурталчлах үйл ажиллагааг зохион байгуулах;

3.2.10.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон бусад холбогдох байгууллага, эрх бүхий этгээдийн хууль ёсны шаардлагыг биелүүлэх.

Дөрөв.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын эрх, үүрэг

4.1.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь дараах эрхтэй байна.

4.1.1.Спортын клубыг Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн баталсан журмын дагуу сонгон шалгаруулах, сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн спортын клубтэй даатгалын гэрээ байгуулах, хэрэгжилтэд хяналт тавих, цуцлах;

4.1.2.Спортын клубын үйл ажиллагаа, даатгуулагчдад үзүүлсэн үйлчилгээний чанар, үр дүн, зардлын төлбөр, холбогдох баримт бичиг, гэрээний хэрэгжилтэд цахим болон цаасан хэлбэрээр хяналт тавих, дүгнэлт гаргах, зөвлөмж, заавар өгөх;

4.1.3.Спортын клубын буруутай үйл ажиллагааны улмаас даатгуулагчийн эрүүл мэнд болон даатгалын санд хохирол учруулсан нь тогтоогдвол тухайн спортын клубт холбогдох хууль тогтоомжид заасан хариуцлагыг хүлээлгэх, шаардлагатай тохиолдолд эрх бүхий байгууллагаар шийдвэрлүүлэх;

4.1.4.Боловсрол соёл, шинжлэх ухаан, спортын яам, Биеийн тамир, спортын газар болон даатгалын харилцаанд оролцогч спортын клубээс албан ёсны статистик мэдээлэл, хаяг, байршил, үйлчилгээний чиглэл, төлбөрийн хэмжээ болон бусад шаардлагатай мэдээллийг авч судлах, үр дүнг тооцох, цаашид авах арга хэмжээний санал боловсруулан холбогдох эрх бүхий байгууллагад уламжлах, шийдвэрлүүлэх;

4.1.5.Спортын клуб болон даатгуулагчид хууль ёсны шаардлага тавих.

4.2.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь дараах үүрэгтэй байна.

4.2.1.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, спортын клубын хооронд мэдээллийн технологийн бэлэн байдлыг хангаж, цахим системд нэвтрэх эрх олгох, даатгуулагчид цахимаар мэдээлэл авах нөхцөлийг бүрдүүлэх;

4.2.2.Энэхүү журмын 1.2-т заасан эрх үүссэн даатгуулагчид урамшууллын зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд бүртгүүлсэн харилцах дансанд нь ажлын 20 хоногт багтаан шилжүүлэх;

4.2.3.Даатгалын харилцаанд оролцогч спортын клубын тоо, үйлчлүүлэгчийн тоо, үйлчилгээний чиглэл, чанар, өмнөх оны гүйцэтгэл, хүчин чадал болон бусад холбогдох мэдээлэлд үндэслэн спортын клубын үйлчилгээнд шаардагдах төсвийн хэмжээг боловсруулж, даатгалын сангийн зарлагын төсвийн төсөлд тусган шийдвэрлүүлэх;

4.2.4.Даатгуулагч болон спортын клубээс ирүүлсэн санал, хүсэлт, гомдлыг хүлээн авч, хуулийн дагуу шийдвэрлэх, даатгалын харилцаанд оролцогч талуудыг үнэн зөв мэдээллээр хангах;

4.2.5.Эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлыг сурталчлах, мэдээлэл хүргэх үйл ажиллагааг спортын клубтэй хамтран зохион байгуулах.

Тав.Хариуцлага

5.1.Энэхүү журмыг зөрчсөн тохиолдолд буруутай байгууллага, албан тушаалтан, даатгуулагч холбогдох хуулийн дагуу хариуцлага хүлээнэ.

5.2.Журамд тусгагдаагүй бусад асуудлыг холбогдох хууль, тогтоомжид нийцүүлэн даатгалын гэрээгээр зохицуулна.