Татвар төлөгчийн мэдээлэл:

ТТ-ийн дугаар:

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Утас:

|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|

ТТ-ийн нэр:

________________

Факс:

|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Аймаг, хот:

________________

Шуудангийн хайрцаг:

________________

Сум, дүүрэг:

________________

И-мэйл хаяг:

________________

Баг, хороо:

________________

Эрхлэх үйл ажиллагааны чиглэл:

________________

Хороолол:

________________

Салбарын ангиллын код:

________________

Гудамж, байшин:

|_|_|_|_|

Толгой компаний регистрийн дугаар:

|_|_|_|_|_|_|_|

Хашаа, тоот:

|_|_|_|_|

Татварын албаны мэдээлэл:

Татварын төрлийн код:

|_|_|_|_|_|_|_|_|

Татварын албаны код:

____________

Тайлангийн үечлэл:

____________

Тайлант үе:

____________

Татварын байцаагч:

____________

Хүлээн авсан огноо:

____________

Төлбөр ногдох ус

Мөр

Хэмжих нэгж

Төлбөр төлөгчийн тоо

Ашигласан усны хэмжээ

Ногдуулсан төлбөрийн дүн

Хөнгө лөлт

Чөлөө лөлт

Нийт ногдуулсан төлбөрийн дүн

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Хүн амын унд, ахуйн зориулалт

шоометр

Хүнд үйлдвэр

Барилга, барилгын материалын үйлдвэрлэл

Авто зам, засварт ашигласан

Хөнгөн үйлдвэр

Хүнсний үйлдвэрлэл

Уул уурхайн үйлдвэрлэл

Эрчим хүчний үйлдвэрлэл

Газар тариалангийн үйлдвэрлэл

Ашиг олох зориулалтаар ахуйн үйлдвэрлэл, үйлчилгээ эрхэлсэн төлбөр төлөгчийн ашигласан ус

Усан цахилгаан станц

 төг

Усан замын тээврийн үйлчилгээ эрхлэх

Усны түгээмэл тархацтай амьтан, ургамал үржүүлэх зэрэг үйлдвэрлэл, аялал, зугаалга, усан спортын байгууламж

Дүн

Тайлангийн эхний үлдэгдэл

Илүү

1

Дутуу

2

Тайлант хугацаанд ногдуулсан төлбөр

Илүү

3

Дутуу

4

Тайлант хугацаанд дансаар төлсөн

5

Татварын алба болон татвар төлөгч хоорондын тооцоогоор төлсөн

6

Тайлангийн хугацаанд төсвөөс буцаан авсан

7

Тайлант хугацаанд хүлээн авсан үлдэгдэл

Илүү

8

Дутуу

9

Тайлант хугацаанд шилжүүлсэн үлдэгдэл

Илүү

10

Дутуу

11

Тайлант хугацаанд хүчингүй болгосон

12

Суутган тооцоолсон

Илүү

13

Дутуу

14

Тайлангийн эцсийн үлдэгдэл

Илүү

15

Дутуу

16