Нүүр
Эрх зүйн акт 
Сонсох / Сонгосон утга сонсох
Pdf
Word
ХэвлэхЭрүүл мэндийн сайдын 2020 оны
А/59 дүгээр тушаалын хоёрдугаар хавсралт
СОГТУУРАХ, МАНСУУРАХ ДОНТОЙ ЭСЭХИЙГ ТОГТООХ
ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДҮГНЭЛТИЙН ЗАГВАР
Дүгнэлт гаргуулахаар илгээсэн байгууллага бөглөх хэсэг:
Дүгнэлт гаргуулах хүний овог, нэр .........................................................
Нас ............, Хүйс............ РД:........................................
Эрүүл мэндийн даатгалын дэвтрийн дугаар............................................
Оршин суугаа хаяг:...........................................................................................................
Холбоо барих утас:...................................
Хууль ёсны төлөөлөгчтэй холбоо барих утас:..........................................
Өмнө нь донтох эмгэгийн улмаас сайн дурын болон албадан эмчилгээнд хамрагдаж байсан эсэх: .........................................................................................................................................................
Согтуурах, мансуурах донтой эсэх талаар дүгнэлт гаргуулахаар
.........................................................................................................................................................(цагдаагийн байгууллагын нэр) .........................................................................................албан тушаалтай .........................................цолтой .........................................(албан тушаалтын нэр)-аас..................................................................... (эрүүл мэндийн байгууллагын нэр)-д илгээв.
Тэмдэг ............................ Албан тушаалтны гарын үсэг
(иргэний хувийн баримт бичиг, тодорхойлолтын хамт хүчинтэй)
Хүсэлт гаргасан ..............он.......сар ....... өдөр
Эрүүл мэндийн байгууллага бөглөх хэсэг:
Сэтгэц-донтолтын эмчийн үзлэг
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Дүгнэлт: Согтуурах, мансуурах донтой
Согтуурах, мансуурах донгүй
Шинжилгээнд гарсан өөрчлөлтүүд: (шинжилгээний хариуны эх хувийг хавсаргана)
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
|
№ |
Төрөлжсөн мэргэшлийн эмчийн үзлэг |
Үзлэгийн тэмдэглэл |
Үзлэг хийсэн сар, өдөр |
Эмчийн гарын үсэг, хувийн тамга |
|
1. |
Дотор |
|
|
|
|
2. |
Сүрьеэ |
|
|
|
|
3. |
Мэс засал |
|
|
|
|
4. |
Арьс |
|
|
|
|
5. |
Хавдар |
|
|
|
|
6. |
Мэдрэл |
|
|
|
|
7. |
Гэмтэл |
|
|
|
|
8. |
Эмэгтэйчүүд |
|
|
|
|
9. |
Халдварт |
|
|
|
Бодит үзлэг
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Эмнэлзүйн онош, хүндрэл:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Багийн шийдвэр:
Захиргааны журмаар албадан эмчилгээнд явуулж болох эсэх:
болно болохгүй
Албадан эмчилгээнд хамрагдах боломжгүй шалтгаан (хориглох заалт, гаж нөлөөг бичнэ)
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Тэмдэг:
Багийн дарга: ........................................... / /
гарын үсэг нэр
Гишүүд: 1. ........................................... / /
гарын үсэг нэр
2. ........................................... / /
гарын үсэг нэр
Дүгнэлт гаргасан ..............он.......сар ....... өдөр.
