Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн

2020 оны 05 дугаар тогтоолын хавсралт

ӨНДӨР ӨРТӨГТЭЙ ЗАРИМ ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭ, ШААРДЛАГАТАЙ ЭМНЭЛГИЙН ХЭРЭГСЭЛ, ЗАРИМ ТӨРЛИЙН ХИЙМЭЛ ЦОРГО, СЭРГЭЭН ЗАСАХ

ЗОРИУЛАЛТААР ХИЙГДЭХ ПРОТЕЗ, ОРТОПЕДИЙН ХЭРЭГСЛИЙН ЗАРДЛЫН ТӨЛБӨРИЙГ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН

САНГААС САНХҮҮЖҮҮЛЭХ, ХЯНАЛТ ТАВИХ ЖУРАМ

Нэг. Нийтлэг үндэслэл

1.1.Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн зардлын төлбөрийг нь Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэх, хяналт тавихтай холбоотой харилцааг энэхүү журмаар зохицуулна.

1.2.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн (цаашид “эмнэлгийн хэрэгсэл" гэх) зардлын төлбөрийг Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн баталсан “Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээнд шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт" болон “Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний оношийн хамааралтай бус бүлгийн жагсаалт”-ыг баримтлан санхүүжүүлнэ.

1.3.Эрүүл мэндийн байгууллагын үзүүлсэн өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөр буюу хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн баталсан “Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний оношийн хамааралтай бүлгийн жагсаалт, өртгийн жин”-г үндэслэн Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлнө.

1.4.Өндөр өртөгтэй тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх эрүүл мэндийн байгууллагууд нь холбогдох хууль, журмынхаа хүрээнд “Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээнд шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт"-д заасан эмнэлгийн хэрэгслийн худалдан авалтыг зохион байгуулна.

1.5.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь эмнэлгийн хэрэгслийн худалдан авалтын талаарх мэдээлэл (хэрэгслийн танилцуулга, хэрэгслийн үнэ, эмнэлгийн хэрэгсэл ханган нийлүүлэх байгууллагын нэр, уг байгууллагаас худалдан авах эмнэлгийн хэрэгслийн жагсаалт, бар кодын бүртгэлийн жагсаалт, худалдан авалттай холбоотой бусад мэдээлэл), батлагдсан төсөвтөө багтсан тухайн жилд үзүүлэх өндөр өртөгтэй тусламж үйлчилгээний төлөвлөгөөг албан тоотоор болон цахим хэлбэрээр эрүүл мэндийн байгууллагаас авч, олон нийтэд мэдээлж, даатгуулагчийг сонголт хийх боломжоор хангана.

1.6.Эрүүл мэндийн асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллага, эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон даатгуулагч нь эмнэлгийн хэрэгслийн чанар, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаар болон даатгуулагчаас төлөх төлбөрийн хэмжээ зэрэгт холбогдох хууль тогтоомжийн хүрээнд хяналт тавина.

Хоёр. Эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт болон үнийг тогтоох, өөрчлөх ажлын зохион байгуулалт

2.1.Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөл нь өндөр өртөгтэй тусламж, үйлчилгээ, өртгийн жин, эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт болон үнийн өөрчлөлтийг судлах, санал боловсруулах үүрэг бүхий ажлын хэсэг байгуулах бөгөөд ажлын хэсэг нь Эрүүл мэндийн, Санхүү төсвийн асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллага, эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн байгууллага, эмнэлгийн хэрэгсэл ханган нийлүүлэх байгууллага, мэргэжлийн холбоод болон даатгуулагчийн төлөөллөөс бүрдэнэ.

2.2.Ажлын хэсэг нь дараах үүрэг хүлээнэ. Үүнд:

2.2.1.Эрүүл мэндийн даатгалын сангийн чадамж, орлогын бүрэлдэхүүн, даатгуулагчийн хэрэгцээ, өвчлөлийн байдлыг харгалзан, эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт, түүнд өөрчлөлт оруулах талаар санал боловсруулах;

2.2.2.Эмнэлгийн хэрэгслийн Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаарыг хэрэглээний үнийн өөрчлөлт, инфляцийн төвшинтэй уялдуулан судалж, санал боловсруулах, саналаа жил бүрийн 08 дугаар сарын 1-ний өдрийн дотор багтаан Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлд оруулах;

2.2.3.Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаар болон даатгуулагчаас төлөх төлбөрийн хэмжээг тогтоох талаар судалгаа тооцооны үндсэн дээр санал боловсруулах;

2.2.4.Эрүүл мэндийн байгууллагын даатгуулагчид үзүүлж буй тусламж, үйлчилгээний гүйцэтгэлд явцын үнэлгээ хийж дүгнэлт гаргах;

2.3.Ажлын хэсэг нь энэ журмын 2.2-т заасан үүргийн дагуу гаргасан санал, дүгнэлтээ дараа жилийн төсвийн төсөл, төсөөлөл боловсруулахаас өмнө эрүүл мэндийн, санхүү, төсвийн, нийгмийн хамгааллын асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллага болон Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлд хүргүүлнэ.

2.4.Ажлын хэсгийн гишүүдэд оролцооны байдлыг харгалзан урамшуулал олгоно. Урамшууллын хэмжээг Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөл тогтооно.

Гурав. Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим хиймэл цорго, протез,ортопедийн хэрэгслийн зардлын төлбөр

3.1.Эрүүл мэндийн байгууллагад олгох эмнэлгийн хэрэгслийн төлбөрийн хэмжээ нь “Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээнд шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт"-д заасан эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаар байна.

3.2.Даатгуулагчийн төлөх төлбөрийн хэмжээ нь “Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээнд шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт"-д заасан эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаарын гуравны нэгээс хэтрэхгүй байна.

3.3.Дараах тохиолдолд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас эмнэлгийн хэрэгслийн төлбөрийг хариуцахгүй. Үүнд:

3.3.1.Эрүүл мэндийн байгууллага болон гэрээ бүхий ханган нийлүүлэгч байгууллага нь чанарын үзүүлэлтийн шаардлага хангаагүй, баталгаагүй эмнэлгийн хэрэгсэл нийлүүлсэн, худалдан авсан, хэрэглэсэн нь эрх бүхий байгууллагын шийдвэрээр нотлогдсон;

3.3.2.Эрүүл мэндийн байгууллага нь гэрээ байгуулаагүй ханган нийлүүлэгч байгууллагын эмнэлгийн хэрэгслийг хэрэглэсэн тохиолдолд;

3.3.3.Эмнэлгийн мэргэжилтний мэргэжлийн алдааны улмаас эмнэлгийн хэрэгслийг дахин хэрэглэх шаардлагатай болсон нь эрх бүхий байгууллагын шийдвэрээр нотлогдсон;

3.3.4.Даатгуулагчийн буруутай үйл ажиллагаанаас болж эмнэлгийн хэрэгслийг дахин хэрэглэсэн тухай эрх бүхий байгууллагын шийдвэрээр нотлогдсон;

3.3.5.Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлийн 9.6 дугаар заалтыг зөрчсөн;

3.3.6.Эрүүл мэндийн байгууллага нь эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд холбогдоогүй тохиолдолд;

Дөрөв. Эрүүл мэндийн байгууллагын үүрэг

4.1.Эрүүл мэндийн байгууллага нь дараах үүрэгтэй:

4.1.1.Өндөр өртөгтэй тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх эрүүл мэндийн байгууллага нь холбогдох хууль, журмын дагуу эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн техникийн үзүүлэлт, чанар, хэрэгслийн үнэ болон бусад нөхцөл, шаардлагад үндэслэн худалдан авах үйл ажиллагаан зохион байгуулж, шалгарсан байгууллагатай худалдан авах гэрээ байгуулах;

4.1.2.Эрүүл мэндийн байгууллага нь эмнэлгийн хэрэгсэл худалдан авах үйл ажиллагаандаа Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын төлөөлөл оруулах;

4.1.3.Эмнэлгийн хэрэгслийн худалдан авалтын талаарх мэдээлэл (хэрэгслийн танилцуулга, хэрэгслийн үнэ, эмнэлгийн хэрэгсэл ханган нийлүүлэх байгууллагын нэр, уг байгууллагаас худалдан авах эмнэлгийн хэрэгслийн жагсаалт, бар кодын бүртгэлийн жагсаалт, худалдан авалттай холбоотой бусад мэдээлэл)-ийг албан тоотоор болон цахим хэлбэрээр Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад ирүүлэх;

4.1.4.Эрүүл мэндийн байгууллага нь эмнэлгийн хэрэгслийн чанарт хяналт тавьж, тусламж, үйлчилгээний тасралтгүй байдлыг ханган ажиллах;

4.1.5.Эрүүл мэндийн байгууллага нь гэрээ бүхий ханган нийлүүлэгч байгууллагын нэр, эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн танилцуулга, техникийн үзүүлэлт, чанарын баталгаажилт, үнэ, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаар болон даатгуулагчаас хариуцан төлөх төлбөрийн хэмжээ зэрэг шаардлагатай мэдээллийг ил тод, ойлгомжтой хэлбэрээр байршуулан даатгуулагчдыг мэдээллээр хангах;

4.1.6.Эрүүл мэндийн байгууллага нь гэрээ бүхий ханган нийлүүлэгч байгууллагаас авч хэрэглэсэн эмнэлгийн хэрэгслийн төлбөрийг дараах баримт бичгийг бүрдүүлэн нэхэмжилнэ. Үүнд:

а.Тусламж, үйлчилгээ авсан даатгуулагчийн өвчний түүх;

б.Энэ журмын 5.2-д заасан тэмдэглэл хүснэгтийн дагуу гаргасан мэдээлэл;

в.Эмнэлгийн хэрэгслийн нийт төлбөрийн хэмжээ, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаар, даатгуулагчийн өөрөө хариуцан төлөх төлбөрийн хэмжээг агуулсан баримт;

4.1.7.Энэ журмын 4.1.6-д заасан төлбөрийн нэхэмжлэлийг “Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх, худалдан авах гэрээ’’-нд заасан хугацаанд Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад ирүүлэх;

4.1.8.Энэ журмын 5.2-д заасан тэмдэглэл хүснэгтийг тухайн тусламж, үйлчилгээнд авч хэрэглэсэн эмнэлгийн хэрэгслийн үйлдвэрийн бар код, сери дугаарыг бичих буюу наах хэлбэрээр бүрэн бөглөж, тусламж, үйлчилгээг авсан даатгуулагчаар эсвэл асран хамгаалагчаар гарын үсэг зуруулж баталгаажуулсан байх;

4.1.9.Эрүүл мэндийн байгууллага нь гэрээ бүхий ханган нийлүүлэгч байгууллагаас авч хэрэглэсэн эмнэлгийн хэрэгслийн төлбөрийг журмын 3.1, 3.2-т заасан үнийн дүнгээр тооцож, эрүүл мэндийн даатгалын сан болон даатгуулагчаас нэхэмжилнэ.

4.1.10.Эрүүл мэндийн байгууллага нь тусламж, үйлчилгээ авсан даатгуулагчаас энэ журамд заасан төлбөрөөс бусад нэмэлт төлбөр авахгүй байх;

4.1.11.Эрүүл мэндийн байгууллага нь тусламж, үйлчилгээний талаарх санал, хүсэлтээ холбогдох газарт уламжлан шийдвэрлүүлэх;

4.1.12.Зайлшгүй шаардлагаар бусад эрүүл мэндийн байгууллагаас шилжин ирсэн даатгуулагчид болон албан ёсны дуудлагаар эрүүл мэндийн байгууллагад очиж даатгуулагчид өндөр өртөгтэй тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн эрх бүхий эрүүл мэндийн байгууллага нь өндөр өртөгтэй тусламж үйлчилгээ, эмнэлгийн хэрэгслийн зардлыг энэ журмын 4.1.6 /б/, 4.1.6 /в/-д заасан баримт бичиг, тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн тухай батлагдсан маягт болон эмнэлгийн яаралтай хуудасны хамт нэхэмжилнэ.

4.2.Өндөр өртөгтэй тусламж, үйлчилгээний дараа оны төлөвлөгөөг тухайн жилийн 06 дугаар сарын 10-ны дотор, батлагдсан төсвийн хүрээнд хийгдэх төлөвлөгөөг жил бүрийн эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ байгуулах үед цахим болон хэвлэмэл хэлбэрээр даатгалын байгууллагад ирүүлнэ.

4.3.Эрүүл мэндийн байгууллага нь эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын цахим системд холбогдож, цахимаар хяналт тавих нөхцөлийг бүрдүүлэн технологийн бэлэн байдлыг хангасан байна.

Тав. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын үүрэг

5.1.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь дараах үүрэгтэй:

5.1.1.Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ үзүүлэхээр гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн байгууллагад төсвийн сарын хуваарийн санхүүжилтийн 80 хүртэлх хувийг урьдчилан олгож болох ба тусламж, үйлчилгээний гүйцэтгэлийг хянан шалгасны үндсэн дээр үлдэгдэл санхүүжилтийг батлагдсан төсвийн хүрээнд олгох;

5.1.2.Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ үзүүлэхээр гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн байгууллагад зардлын төлбөрийг олгохдоо дараах баримт бичгийг үндэслэн олгоно. Үүнд:

а.Эрүүл мэндийн байгууллагаас ирүүлсэн энэ журмын 4.1.6 буюу 4.1.12-д заасан баримт бичиг;

б.Шилэн дансны тухай хуулийн дагуу худалдан авсан эмнэлгийн хэрэгслийн талаарх эрүүл мэндийн байгууллагын гаргасан мэдээлэл.

5.1.3.Өндөр өртөгтэй тусламж үйлчилгээ авсан даатгуулагчийн мэдээлэл, хэрэглэгдсэн эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгсэл, тэдгээрийн үйлдвэрийн бар код, сери дугаар, даатгуулагчийн төлсөн төлбөрийн хэмжээ болон тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн эрүүл мэндийн байгууллагын анхан шатны баримт бичиг, ханган нийлүүлэгчтэй байгуулсан гэрээ, хэрэгслийн үнэ зэргээр мэдээллийн сан бүрдүүлэн цахим програм ашиглан хяналт тавьж, зөрчил гарахаас урьдчилан сэргийлэх, илэрсэн зөрчлийг арилгах, даатгуулагчийн гомдлыг барагдуулж хохиролгүй болгох зэрэг хууль тогтоомжийн дагуу арга хэмжээ авч хэрэгжүүлэх;

5.1.4.Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцсан сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн төлбөрийг Нийгмийн халамжийн сангаас давхардуулан олгохгүй байх талаар Нийгмийн халамж, үйлчилгээний газартай хамтран ажиллах, мэдээлэл солилцох;

5.2.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь “Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжих өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн тухай тэмдэглэл хүснэгт”-ийн загварыг батална.

Зургаа. Хариуцлага

6.1.Энэ журам болон “Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх, худалдан авах гэрээ”-гээр хүлээсэн үүргээ биелүүлээгүй, даатгуулагчаас илүү төлбөр авсан, даатгуулагчид чанар, техникийн үзүүлэлтийн шаардлага хангаагүй эмнэлгийн хэрэгсэл нийлүүлсэн, хэрэглэсэн, хуурамч баримт бичиг бүрдүүлж эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжилт авсан нь нотлогдсон тохиолдолд тухайн албан тушаалтан, байгууллага, иргэнд холбогдох хууль тогтоомжийн дагуу хариуцлага хүлээлгэнэ.

6.2.Тухайн иргэн протез, ортопедийн хэрэгслийн зардлыг Эрүүл мэндийн даатгалын болон Нийгмийн халамжийн сангаас давхардуулан авсан нь тогтоогдвол тухайн иргэнээр хохирлыг уг санд буцаан төлүүлнэ.

---оОо---