20… оны ... сарын … өдөр                                 № .......                                .............. аймаг, хот    

Илүү хураасан мөнгөн хөрөнгийг

         баталгаажуулах тухай

Нийслэлийн /аймаг, дүүрэг/ Татварын /газар, хэлтэс/-тай харьцдаг, .... оны ... сарын ...-ний өдрийн хуулийн этгээдийн улсын бүртгэлийн .................. тоот гэрчилгээ, .............. тоот регистрийн дугаартай "................." ......-ийн ....... оны ..... сарын ....-ний өдрөөс ..... оны ...... сарын .....-ний өдрийг дуусталх хугацаанд илүү хураасан ........................... төгрөгийн мөнгөн хөрөнгийг ................ /маргаан таслах зөвлөл, шүүх/-ийн ... оны ... сарын ...-ний өдрийн ........ тоот шийдвэрийг үндэслэн ..... оны ... сарын ....-ний өдрөөс ...... оны ....сарын ....-ний өдрийг хүртэлх хугацаанд шалган буцаан олгох дүнг баталгаажуулав.

ТЭМДЭГЛЭХ НЬ:

Татварын ерөнхий хуулийн 72 дугаар зүйлийн 72.1, 73 дугаар  зүйлийн 73.1, 73.1.2, 73.2.2, 79 дүгээр зүйлийн 79.1, 79.4.6 дахь  заалтыг үндэслэн ТОГТООХ НЬ:

..................... тоот шийдвэрийг үндэслэн Татварын Ерөнхий хуулийн 72 дугаар зүйлийн 72.2 дахь заалтыг үндэслэн ........ төгрөгийн нөхөн татвар, .......... төгрөгийн торгууль, .... төгрөгийн алданги, нийт ................ төгрөгийг буцаан олгохоор акт үйлдэв.

Акт нь: тэмдэглэх, тогтоох хэсгээс бүрдсэн хавсралт болон хавсаргасан баримт бүхий бүгд .... хуудастай. /Энэхүү акт нь хавсралтын хамт хүчинтэй/

Акт тогтоосон :

...................................... Татварын /газар, хэлтэс/-ийн хяналт шалгалтын /хэлтэс, тасаг/-ийн

              тэмдэг                   татварын улсын байцаагч ................................... / ............................. /

                                                                                       гарын үсэг                             овог, нэр

                                                                                   .................................... / ............................. /

                                                                                       гарын үсэг                             овог, нэр

Хянан баталгаажуулсан:

...................................... Татварын /газар, хэлтэс/-ийн хяналт шалгалтын

               тэмдэг                 /хэлтэс, тасаг/-ийн дарга ................... / ..................... / огноо: ..............

                                                                                     гарын үсэг           овог нэр

Акт зөвшөөрсөн:

"..........................." ............-ийн

Захирал:                     .................................... / ............................. /

                                    гарын үсэг                             овог, нэр

Нягтлан бодогч:        .................................... / ............................. /

      гарын үсэг                             овог, нэр

......................................... Татварын алба нь татвар төлөгчийн илүү төлсөн .............. төгрөгийн төлбөрийг акт гардуулсан өдрөөс хойш 30 өдрийн дотор “................................” .......-ийн ........... банкны ................. тоот дансанд буцаан олгоно. Татвар төлөгч .................... төгрөгийн буцаан олгох дүнг эс зөвшөөрвөл акт гардуулснаас хойш 30 хоногийн дотор Татварын албаны Маргаан таслах зөвлөлд гомдол гаргаж болно.

Гардан авсан:  ............................/ ......................... /............................ /   огноо:.................      

                      гарын үсэг                     овог, нэр                албан тушаал