Д/д

Иргэний овог нэр /хуулийн этгээдийн нэр:

1

Хуулийн этгээдийн улсын бүртгэлийн дугаар:

2

Регистрийн дугаар:

3

Байнгийн хаяг:

4

Газрын баяршлын хаяг:

5

Холбоо барих утас

6

Эрхийн хэлбэр(Холбогдох дугаарыг дугуйл):

1.Эзэмших     2. Ашиглах

7

Газар эзэмших (ашиглах) хугацаа (жил):

8

Газарт бэхэлсэн хориглох  дохио тэмдгийн тоо:

9

Газарт бэхэлсэн огноо:

10

Газарт бэхэлсэн байгууллагын нэр:

11

1. Хориглох дохио тэмдгийн координат:

X= … … … … … …, Y= … … … … … …

2. Хориглох дохио тэмдгийн координат:

X= … … … … … …, Y= … … … … … …

3. Хориглох дохио тэмдгийн координат:

X= … … … … … …, Y= … … … … … …

4. Хориглох дохио тэмдгийн координат:

X= … … … … … …, Y= … … … … … …

12

Хориглох дохио тэмдгийг газарт бэхэлсэн байдлын фото зураг

Хүлээлгэн өгсөн:

Хүлээн авсан:

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

/... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ../

Нэр

Хориглох дохио тэмдгийг газарт бэхэлсэн мэргэжилтэн

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

/Байгууллагын нэр/

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

/... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... /

Нэр /Байгууллагын төлөөлж